¡Hola! ¿Tienes dudas sobre lo que es la historia clínica y sus partes? En EPS en línea te lo aclaramos todo sobre este documento esencial en la atención médica. En nuestro artículo te contamos qué es, qué es la epicrisis, las características de la historia clínica, las características de historia clínica, y para qué sirve.
¿Quieres un atajo? 😉
¿Qué es la historia clínica?
Es un documento en el cual se detalla el historial de nuestra salud desde el comienzo hasta la actualidad. Deben aparecer todos los actos practicados por los médicos a cargo, diagnósticos, tratamientos, recetas, intervenciones. Una de las características de la historia clínica es que constituye una narrativa completa y detallada de la atención médica de un paciente.
Partes de la Historia Clínica
- Identificación del paciente.
- Motivo de consulta.
- Enfermedades actuales.
- Antecedentes.
- Inmunizaciones.
- Tratamientos.
- Revisiones sistemáticas.
Características de una historia clínica.
- Es un documento escrito.
- Es formal.
- Personal.
- Privada.
- Confidencial.
- Legalmente protegida.
Principales Características de Historia Clínica
Además de ser un documento escrito y de carácter formal, una historia clínica se distingue por tener una serie de características historia clinica que aseguran su relevancia y efectividad en el seguimiento del paciente. Estas son algunas de las características de historia clínica más destacadas:
- Integridad: Debe contener toda la información relevante de la salud del paciente.
- Continuidad: Se actualiza con cada nueva consulta o tratamiento.
- Accesibilidad: Debe ser fácilmente consultable por los profesionales autorizados.
- Consistencia: La información debe ser clara y estar bien organizada.
¿Para qué sirve?
- Guardar registro. Tal como su nombre lo indica, es un historial en el cual se guarda registro de la información médica del paciente.
- Identificación. Gracias a la existencia de un registro de esta información, se puede identificar fácilmente al paciente en el gran sistema de una EPS e IPS interconectadas.
- Consulta. Este documento se exige para el conocimiento de parte de los profesionales a los cuales se remite el paciente.
- Acreditación de su estado de salud. También se pide cuando se solicitan autorizaciones para procedimiento avanzados y otros trámites en calidad de prueba de la necesidad que tiene el paciente de tal intervención, tratamientos, etc.
- Seguimiento. Se puede transferir la información a otro especialista para llevar seguimientos de los estados de salud, evolución de condiciones, etc.
- Eficacia. Tener acceso a esta información hace permite al profesional que la consulte ser más eficaz y eficiente al estudiar el caso del paciente. Usar medicinas o tratamientos que han sido eficaces anteriormente y evitar los que no.
¿Qué es una Epicrisis?
¿Te has preguntado qué es la epicrisis en la historia clínica? A pesar de que la palabra resulte un tanto exótica, se refiere simplemente a un resumen médico conclusivo. Es una especie de sentencia en la cual queda de manifiesto que se han realizado los procedimientos necesarios y la condición del paciente es adecuada para volver a casa. Una característica de la historia clínica es que, a menudo, incluye este resumen para proporcionar un panorama claro del alta del paciente.
¿Qué significa?
La palabra tiene un origen griego que se refiere al juicio o veredicto sobre una cuestión. En este caso específico, respecto a la condición de un paciente que ha sido intervenido e internado en un hospital.
¿Cuándo se emite la epicrisis y quién la otorga?
Se otorga generalmente tras alguna intervención quirúrgica y contiene indicaciones a seguir tratamientos para la recuperación debida. Las caracteristicas de historia clinica deben reflejar la importancia de este documento como parte del proceso de atención al paciente.
Este veredicto se pronuncia por el profesional médico una vez que le den el alta de la hospitalización a su paciente, siendo un componente esencial en el proceso de cuidados post-hospitalarios.
